Riflessioni
Più cure a poveri e migranti
di Aldo Morrone


Direttore Struttura complessa di Medicina preventiva delle migrazioni del turismo e di dermatologia tropicale - Istituto scientifico San Gallicano (Irccs) - Roma

Allo starter l’istituto nazionale per promuovere un equo accesso al sistema sanitario.
La struttura lavorerà a contatto con i centri di riferimento regionali.



Secondo l’Onu, nel 2005, 191 milioni di persone vivevano fuori dal loro Paese d’origine: ovvero il 2,9% della popolazione mondiale (6 miliardi e 464 milioni). Il 59% di queste persone è diretto nei Paesi ad alto reddito, mentre la restante parte migra nei Paesi meno sviluppati.
In Italia gli stranieri erano 3.772.000 (includendo anche circa 760mila irregolari) all’inizio del 2006: oltre il 7% della popolazione totale. Più di uno ogni cinque stranieri è un minore, di cui un decimo è nato in Italia da genitori stranieri.
Nel 2003, secondo un’indagine Eurostat, erano 56 milioni i cittadini europei a rischio di povertà una massa di persone che vive quotidianamente il dramma dei bassi salari, della disoccupazione di lunga durata, della mancanza di una abitazione e della povertà delle loro famiglie. Il 15% della popolazione europea deve accontentarsi di entrate inferiori al 60% della media nazionale. I Paesi in cui il rischio di povertà è più diffuso sono Grecia e Portogallo, dove il problema riguarda il 21% della popolazione, seguiti da Spagna e Gran Bretagna (19%), Italia e Irlanda (18%).
In Italia, nel 2005, le famiglie in condizione di povertà relativa sono 2 milioni 585mila, pari all’11,1% delle famiglie residenti: 7 milioni 577mi1a persone. Una povertà concentrata geograficamente: solo al Sud raggiunge il 24 per cento.

Esiste ormai un indubbio rapporto che lega tra loro fenomeni complessi quali l’espansione delle migrazioni nel mondo, la crescita della povertà in molti Paesi, non solo i cosiddetti “in via di sviluppo”, e il livello di salute di una popolazione. Si tratta di relazioni complesse che interrogano anche la capacità dei sistemi sanitari di affrontare le sfide che nascono da questo profondo mutamento, che sta attraversando tutti i Paesi globalmente.
Il fenomeno migratorio, pure essendo presente nella storia dell’umanità fin dai suoi albori, è oggi divenuto una realtà globale, strutturale e dalla velocità estremamente rapida. Il mondo appare infatti essere sempre più piccolo: le distanze fisiche sono ridotte dai progressi dei trasporti e le diverse culture sono messe a più stretto contatto e confronto dall’estensione quasi ubiquitaria delle comunicazioni.
Intrecciata, ma anche distinta dal fenomeno migratorio, appare l’evidenza dell’ampliamento delle disuguaglianze di salute (health divide) generate dal contesto sociale a sfavore delle fasce deboli della popolazione in molti Paesi. Secondo l’Ufficio dell’Organizzazione mondiale della Sanità (Oms), che si occupa dell’area europea (870 milioni di persone, dal Mediterraneo al Pacifico), l’aspettativa di vita alla nascita nella Regione si sta differenziando significativamente: mentre sfiora gli 80 anni per i Paesi dell’Unione, è di circa dieci anni inferiore per la media della regione europea Oms. In Russia le donne che nascono oggi hanno una aspettativa di vita di 10 armi più bassa rispetto alle cittadine dell’Unione europea, mentre per gli uomini la differenza raggiunge addirittura i 16 anni.
Queste disuguaglianze nella salute si evidenziano anche all’interno dei Paesi: a Glasgow c’è una differenza di aspettativa di vita di 10 anni tra i bambini nati nei sobborghi più deprivati rispetto a quelli dei quartieri più benestanti. In Olanda si evidenzia una differenza di 5 anni di aspettativa di vita e di 13 anni senza disabilità tra i gruppi con basso e quelli con alto livello di istruzione. In Finlandia per le donne questa differenza è pari a otto anni, mentre in Francia tra un lavoratore manuale di 35 anni e un quadro impiegato della stessa età c’è una differenza di aspettativa di vita pari a circa 9 anni.
Le disuguaglianze di salute generate dal contesto sociale a sfavore delle fasce deboli della popolazione sono presenti anche in Italia, colpiscono sia italiani che stranieri, molto più in ragione delle loro condizioni sociali, di vita e di lavoro che dell’appartenenza etnica. Appare quindi necessario proporre la sperimentazione di attività di ricerca, diagnosi, cura e formazione che affrontino questo tema e promuovano le azioni di contrasto che il sistema sanitario può efficacemente costruire contro l’emergere della salute diseguale, a favore degli italiani come degli stranieri.
È questo lo scopo principale che guida la costruzione dell’ “Istituto nazionale per la promozione della salute delle popolazioni migranti e il contrasto alle malattie della povertà”, recentemente previsto nella legge finanziaria 2006. L’Istituto nazionale intende promuovere un lavoro di rete tra diversi centri di riferimento regionali che, a partire dal Lazio, dalla Puglia e dalla Sicilia, sperimentino sul campo questo percorso di ricerca, prevenzione, assistenza specializzata e formazione. Parallelamente occorre costruire una rete con i centri internazionali, a partire dall’Oms, che affrontano queste tematiche emergenti nel contesto più vasto dell’Europa e dei Paesi dell’Est, come anche di quelli in via di sviluppo.
Il confronto aperto con le soluzioni sperimentate da altri sistemi sanitari, l’apprendimento dei successi, così come degli errori, può divenire uno stimolo e un apporto prezioso per affrontare il problema emergente del contrasto alla riproduzione di livelli di salute profondamente diseguali.
Occorre promuovere la consapevolezza che è necessario invertire il circolo vizioso che, a partire dalle svantaggiate condizioni di vita e di lavoro, produce una riduzione del livello di salute nei gruppi deboli della popolazione che, a sua volta, aumenta il peso economico delle spese sanitarie evitabili e peggiora il livello socio-economico di questi gruppi. Per la parte che compete ai sistemi sanitari anch’essi debbono promuovere un inverso circuito virtuoso: la riduzione delle disuguaglianze di salute comporta una minore spesa sanitaria evitabile e aumenta le possibilità di inserimento sociale e lavorativo.
Oggi è assolutamente evidente che la salute è imprescindibilmente legata all’ambiente sociale e in tutti gli studi prodotti a livello nazionale ed internazionale si possono evidenziare quattro elementi peculiari. Il patrimonio di salute non dipende solo da fattori generici, biologici, chimici e fisici ma anche dai contesti socio-economici. La condizione socio-culturale delle persone influenza il rischio di ammalarsi, il decorso e spesso l’esito della malattia.
È dimostrato che un modello valido di welfare state deve integrare un servizio sanitario nazionale, solidale, pubblico e universale. È inevitabile che disuguaglianze economiche, sociali e culturali determinino iniquità nell’accesso ai servizi sanitari.
La povertà, il grado di deprivazione relativa dei processi di esclusione sociale in ogni Paese hanno un impatto considerevole sulla salute della sua popolazione. Anche nazioni come l’Italia in cui il benessere economico sembra essere molto elevato, il fenomeno dell’esclusione sociale e della marginalità presenta un’incidenza crescente, In questi ultimi anni si è assistito a un aumento sia delle disuguaglianze di salute che di esclusione sociale e le fasce di popolazione più emarginate si sono ampliate per l’arrivo di molti stranieri da Paesi poveri.
La salute degli immigrati è spesso condizionata dalla accumulazione di molte condizioni di privazione relativa e di esclusione sociale, con particolare riferimento a un’alimentazione spesso carente, alla mancata tutela sul luogo di lavoro, a condizioni abitative scadenti, alla presenza della detenzione in carcere, alla prostituzione con alto rischio di contrarre malattie sessualmente trasmissibili ivi compresa l’infezione da Hiv.
Un altro elemento importante sui determinanti sociali della salute è costituito dal livello di istruzione delle persone: è noto che, a parità di altri fattori, il rischio di ammalarsi e di morire decresce con l’aumento del livello di istruzione. In particolare le probabilità di ammalarsi di malattie infettive e cronico-degenerative e di non partecipazione agli screening di diagnosi precoce dei tumori cresce con il decrescere del livello di istruzione. Le stesse differenze geografiche fra il Nord, il Centro e il Sud del Paese, pur rappresentando un importante fattore di disuguaglianza si rafforzano ulteriormente quando sono presenti precarie condizioni abitative, bassi livelli di istruzione e alti tassi di disoccupazione o di lavoro precario.
In altre parole, possedere un alto status economico e un alto livello di istruzione non determina differenze tra Nord e Sud del Paese, ma essere poveri nel Mezzogiorno d’Italia è peggiore dal punto di vista della salute che esserlo in altre zone del Paese. La stessa incidenza di alcuni tumori pur essendo simile in molte aree del Paese presenta una mortalità più alta nel Sud. Ecco perchè occorre analizzare i principali determinanti di salute con politiche di intervento globale e offrire servizi che possano ridurre e migliorare le discriminazioni presenti per genere, età, istruzione, reddito, condizione sociale e lavorativa nel nostro Paese. Anche la politica ambientale e dei trasporti devono essere tenute in conto all’interno di politiche di scelte per la salute: occorre un’azione organica e strutturale e di alta professionalità per una politica di promozione della salute focalizzata sull’equità, più che interventi oscillanti tra imperativi etici e paternalismo.
Occorre rilanciare una politica della salute sui determinanti sociali, il contesto ambientale e le iniquità presenti nella popolazione. Si tratta di favorire l’equità nell’accesso ai servizi socio-sanitari di persone con bisogni disuguali, che devono ricevere interventi socio-sanitari appropriatamente dissimili e comunque garantire uguali opportunità di acceso alle popolazioni per contribuire a ridurre le disuguaglianze.
È necessaria inoltre una rilettura dei bisogni di salute percepiti dalla popolazione per poter demedicalizzare una domanda di salute che spesso è artifìciosamente e irresponsabilmente rivolta verso uno sfrenato consumismo farmacologico e di prestazioni sanitarie molto costose, assolutamente inappropiate, inefficaci, spesso inutili e talvolta dannose.
Un Istituto nazionale può meglio elaborate una health impact assessment e una capacity building che migliori l’organizzazione, le motivazioni del personale, le risorse, la partnership e la leadership di una vera politica di promozione della salute. Ciò deve essere fatto non solo in collaborazione con l’Oms, in particolare con l’ufficio per gli investimenti per la salute e lo sviluppo di Venezia, ma anche con il mondo del lavoro, della scuola, dell’ambiente, con le associazioni dei malati, le famiglie e i sindacati.
Oggi è possibile partire dal fenomeno migratorio e dalle condizioni di svantaggio sociale per accettare la sfida che ci pongono e rilanciare una forte politica di promozione della salute, per uno sviluppo e una dignità per tutti, nessuno escluso.

Le altre notizie del 22/12/07

HOME

- Riflessioni: Più cure a poveri e migranti. di Aldo Morrone
- Medicina e web: In rete Cybermedjunior.eu
- Ricerca psichica e sensitività: Incontro con Umberto Di Grazia a cura di Paola Mastrorilli